Язык
Мягкое небо. Язычок.
Мягкое небо и язычок состоят из сухожильно-мышечной основы, покрытой слизистой оболочкой. В мягком небе и язычке различают рото-глоточную (переднюю) и носоглоточную (заднюю) поверхности. У плодов и новорожденных гистологическая граница между ними проходит приблизительно по линии перегиба слизистой оболочки с ротовой поверхности на носовую на дужках мягкого неба и на язычке. У взрослых эта граница смещается на заднюю (носовую) поверхность, так что весь язычок оказывается одетым слизистой оболочкой, характерной для ротовой полости.
Слизистая оболочка ротовой поверхности мягкого неба и язычка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Собственная пластинка слизистой оболочки образует высокие узкие сосочки, глубоко вдающиеся в эпителий. За ней располагается сильно развитый слой эластических волокон. Мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует.
Далее следует подслизистая основа, образованная рыхлой волокнистой соединительной тканью, богатой жировыми элементами, в которой расположены слизистые слюнные железы. Выводные протоки этих желез открываются на ротовой поверхности мягкого неба и язычка.
В язычке скопления желез находятся и внутри мышечного слоя. Поперечнополосатая мышечная ткань, составляющая основу язычка, имеет ряд особенностей. Мышечные волокна ее ветвятся и образуют между собой анастомозы.
Слизистая оболочка носовой поверхности мягкого неба покрыта как и другиевоздухоносные пути многорядным (псевдомногослойным) реснитчатым эпителием, содержащим бокаловидные клетки. Собственная пластинка слизистой оболочки здесь лишена сосочков и отделена от эпителия хорошо выраженной базальной мембраной. На поверхности эпителия открываются мелкие слюнные железы слизистого типа. За собственной пластинкой следует слой эластических волокон. Мышечная пластинка слизистой оболочки и подслизистая основа отсутствуют. В месте перехода слизистой оболочки ротовой поверхности неба в носовую эпителий из многослойного плоского становится сначала многослойным призматическим, а затем многорядным мерцательным (i.e. реснитчатым).
Язык человека, помимо участия во вкусовом восприятии, механической обработке пищи и акте глотания, является органом речи (recte артикуляции). Основу языка составляет поперечнополосатая мышечная ткань соматического типа.
Язык покрыт слизистой оболочкой. Рельеф ее различен на нижней, боковых и верхней поверхностях языка. Наиболее простое строение имеет слизистая оболочка на его нижней поверхности. Эпителий здесь многослойный плоский неороговевающий. Собственная пластинка слизистой оболочки вдается в эпителий, образуя короткие сосочки. За собственной пластинкой следует подслизистая основа, которая прилежит непосредственно к мышцам. Благодаря наличию подслизистой основы слизистая оболочка нижней поверхности языка легко смещается.
Слизистая оболочка верхней и боковых поверхностей языка неподвижно сращена с его мышечным телом и снабжена особыми образованиями – сосочками. Подслизистая основа отсутствует. В языке человека имеется 4 вида сосочков языка:
· нитевидные (papillae filiformes ),
· грибовидные (papillae fungiformes ),
· желобоватые (papillae vallatae ) и
· листовидные (papillae foliatae ).
Все сосочки языка являются производными слизистой оболочки и построены по общему плану. Поверхность сосочков образована многослойным плоским неороговевающим или частично ороговевающим (в нитевидных сосочках) эпителием, лежащим на базальной мембране. Основу каждого сосочка составляет вырост (первичный сосочек) собственного соединительнотканного слоя слизистой оболочки. От вершины этого первичного сосочка отходит несколько (5–20) более тонких соединительнотканных вторичных сосочков, вдающихся в эпителий. В соединительнотканной основе сосочков языка расположены многочисленные кровеносные капилляры, просвечивающиеся через эпителий (кроме нитевидных) и придающие сосочкам характерный красный цвет.
Нитевидные сосочки самые многочисленные, равномерно покрывают верхнюю поверхность языка, концентрируясь особенно в углу, образованном сосочками, окруженными валом. По размерам они наиболее мелкие среди сосочков языка. Длина их около 0,3 мм. Наряду с нитевидными сосочками встречаются конические (papillae conicae ). При ряде заболеваний процесс отторжения поверхностных ороговевающих эпителиоцитов может замедляться, а эпителиальные клетки, накапливаясь в больших количествах на вершинах сосочков, образуют мощные роговые пласты. Эти массы, покрывая беловатой пленкой поверхность сосочков, создают картину обложенности языка налётом.
Грибовидные сосочки немногочисленны и располагаются на спинке языка среди нитевидных сосочков. Наибольшее их количество сосредоточено на кончике языка и по его краям. Они более крупные, чем нитевидные, - 0,7-1,8 мм в длину и около 0,4-1 мм в диаметре. Основная масса этих сосочков имеет форму гриба с узким основанием и широкой вершиной. Среди них встречаются конические и линзовидные формы.
В толще эпителия находятся вкусовые почки (gemmae gustatoriae ), располагающиеся чаще всего в области «шляпки» грибовидного сосочка. В срезах через эту зону в каждом грибовидном сосочке обнаруживается до 3-4 вкусовых почек. В некоторых сосочках вкусовые почки отсутствуют.
Желобоватые сосочки (или сосочки, окруженные валом) встречаются на верхней поверхности корня языка в количестве от 6 до 12. Расположены они между телом и корнем языка вдоль пограничной линии. Они хорошо различимы даже невооруженным глазом. Их длина около 1-1,5 мм, диаметр 1- 3 мм. В отличие от нитевидных и грибовидных сосочков, отчетливо возвышающихся над уровнем слизистой оболочки, верхняя поверхность этих сосочков лежит почти на одном уровне с нею. Они имеют узкое основание и широкую, уплощенную свободную часть. Вокруг сосочка располагается узкая, глубокая щель - желобок (отсюда название – желобоватый сосочек). Желоб отделяет сосочек от валика - утолщения слизистой оболочки, окружающего сосочек. Наличие этой детали в строении сосочка послужило поводом к возникновению другого названия - «сосочек, окруженный валом». В толще эпителия боковых поверхностей этого сосочка и окружающего его валика расположены многочисленные вкусовые почки. В соединительной ткани сосочков и валиков часто встречаются пучки гладких мышечных клеток, расположенных продольно, косо или циркулярно. Сокращение этих пучков обеспечивает сближение сосочка с валиком. Это способствует наиболее полному соприкосновению пищевых веществ, попадающих в желоб, со вкусовыми почками, заложенными в эпителии сосочка и валика. В рыхлой волокнистой соединительной ткани основания сосочка и между прилежащими к нему пучками поперечнополосатых волокон находятся концевые отделы слюнных белковых желёз, выводные протоки которых открываются в желоб. Секрет этих желез промывает желоб сосочка и очищает его от скапливающихся в нем пищевых частиц, слущивающегося эпителия и микробов.
Листовидные сосочки языка хорошо развиты только у детей. Они представлены двумя группами, расположенными по правому и левому краям языка. Каждая группа включает 4-8 параллельно расположенных сосочков, разделенных узкими пространствами. Длина одного сосочка около 2-5 мм. В эпителии боковых поверхностей сосочка заключены вкусовые почки. В пространства, разделяющие листовидные сосочки, открываются выводные протоки слюнных белковых желез. Их концевые отделы расположены между мышцами языка. Секрет этих желез промывает узкие пространства между сосочками. У взрослого человека листовидные сосочки редуцируются, а на местах, где ранее располагались белковые железы, развиваются жировая и лимфоидная ткани.
Слизистая оболочка корня языка характеризуется отсутствием сосочков. Однако поверхность эпителия здесь не ровная, а имеет ряд возвышений и углублений. Возвышения образуются за счет скопления в собственной пластинке слизистой оболочки лимфатических узелков, достигающих иногда 0,5 см в диаметре. Здесь же слизистая оболочка образует углубления – крипты, в которые открываются протоки многочисленных слюнных слизистых желез. Совокупность скоплений лимфоидной ткани в корне языка называется язычной миндалиной .
Мышцы языка образуют тело этого органа. Пучки поперечнополосатых мышц языка располагаются в трех взаимно перпендикулярных направлениях: одни из них лежат вертикально, другие продольно, третьи поперечно. Мускулатура языка разделена на правую и левую половины плотной соединительнотканной перегородкой. Рыхлая волокнистая соединительная ткань, лежащая между отдельными мышечными волокнами и пучками, содержит много жировых долек. Здесь же расположены концевые отделы слюнных желез языка. На границе между мышечным телом и собственной пластинкой слизистой оболочки верхней поверхности языка имеется мощная соединительнотканная пластинка, состоящая из переплетающихся наподобие решетки пучков коллагеновых и эластических волокон. Она образует так называемый сетчатый слой. Это своеобразный апоневроз языка, который особенно сильно развит в области желобоватых сосочков. На конце и у краев языка толщина его уменьшается. Поперечнополосатые мышечные волокна, проходя через отверстия сетчатого слоя, прикрепляются к маленьким сухожилиям, образованным лежащими в собственной пластинке слизистой оболочки пучками коллагеновых волокон.
Слюнные железы языка (gll. lingualis ) подразделяются на три вида: белковые, слизистые и смешанные.
Белковые слюнные железы расположены поблизости от желобоватых и листовидных сосочков в толще языка. Это простые трубчатые разветвленные железы. Их выводные протоки открываются в ровики сосочков, окруженных валом, или между листовидными сосочками и выстланы многослойным плоским эпителием, иногда содержащим реснички. Концевые отделы представлены разветвленными трубочками с узким просветом. Они состоят из клеток конической формы, выделяющих белковый секрет, между которыми проходят межклеточные секреторные капилляры.
Слизистые железы расположены главным образом в корне языка и вдоль его боковых краев. Это одиночные простые альвеолярно-трубчатые разветвленные железы. Их протоки выстланы многослойным эпителием, иногда снабжены ресничками. На корне языка они открываются в крипты язычной миндалины. Трубчатые концевые отделы этих желез состоят из слизистых клеток.
Смешанные железы располагаются в его переднем отделе. Их протоки (около 6 млн) открываются вдоль складок слизистой оболочки под языком. Секреторные отделы смешанных желез расположены в толще языка.
На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются большие скопления лимфоидной ткани. В совокупности они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательные и пищеварительные пути. Наиболее крупные скопления этого кольца носят название миндалин . По месту их расположения различают небные миндалины, глоточную миндалину, язычную миндалину. Кроме перечисленных миндалин, в слизистой оболочке переднего отдела пищеварительной трубки существует ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых наиболее крупными являются скопления в области слуховых труб – трубные миндалины и в желудочке гортани – гортанные миндалины.
Миндалины выполняют в организме важную защитную функцию, обезвреживая микробы, постоянно попадающие из внешней среды в организм через носовые и ротовое отверстия. Наряду с другими органами, содержащими лимфоидную ткань, они обеспечивают образование лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.
Развитие. Небные миндалины закладываются на 9-й неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного реснитчатого эпителия латеральной стенки глотки, под которым лежат компактно расположенные мезенхимные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11-12-й неделе формируется тонзиллярный синус, эпителий которого перестраивается в многослойный плоский, а из мезенхимы дифференцируется ретикулярная ткань; появляются сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высокими эндотелиоцитами. Происходит заселение органа лимфоцитами. На 14-й неделе среди лимфоцитов определяются главным образом Т-лимфоциты (21 %) и немного В-лимфоцитов (1 %). На 17-18-й неделе появляются первые лимфатические узелки. К 19-й неделе содержание Т-лимфоцитов возрастает до 60 %, а В-лимфоцитов - до 3 %. Рост эпителия сопровождается формированием в эпителиальных тяжах пробок из ороговевающих клеток.
Глоточная миндалина развивается на 4-м месяце внутриутробного периода из эпителия и подлежащей мезенхимы дорсальной стенки глотки. У эмбриона она покрыта многорядным мерцательным эпителием. Язычная миндалина закладывается на 5-м месяце.
Миндалины достигают максимального развития в детском возрасте. Начало инволюции миндалин совпадает с периодом полового созревания.
Небные миндалины во взрослом организме представлены двумя телами овальной формы, расположенными по обеим сторонам глотки между небными дужками. Каждая миндалина состоит из нескольких складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфатические узелки (noduli lymphathici ). От поверхности миндалины в глубь органа отходят 10–20 крипт (criptae tonsillares ), которые разветвляются и образуют вторичные крипты. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Во многих местах, особенно в криптах, эпителий часто бывает инфильтрирован (заселен) лимфоцитами и гранулоцитами. Лейкоциты, проникающие в толщу эпителия, обычно в большем или меньшем количестве выходят на его поверхность и мигрируют навстречу бактериям, попадающим в полость рта вместе с пищей и воздухом. Микробы в миндалине активно фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, при этом часть лейкоцитов погибает. Под влиянием микробов и различных ферментов, выделяемых лейкоцитами, эпителий миндалины часто бывает разрушен. Однако через некоторое время за счет размножения клеток эпителиального пласта эти участки восстанавливаются.
Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие сосочки, вдающиеся в эпителий. В рыхлой волокнистой соединительной ткани этого слоя расположены многочисленные лимфатические узелки. В центрах некоторых узелков хорошо выражены более светлые участки – герминативные центры . Лимфоидные узелки миндалин чаще всего отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Однако некоторые узелки могут сливаться. Мышечная пластинка слизистой оболочки не выражена.
Подслизистая основа, располагающаяся под скоплением лимфоидных узелков, образует вокруг миндалины капсулу, от которой в глубь миндалины отходят соединительнотканные перегородки. В этом слое сосредоточены основные кровеносные и лимфатические сосуды миндалины и ветви языкоглоточного нерва, осуществляющие ее иннервацию. Здесь же находятся и секреторные отделы небольших слюнных желез. Протоки этих желез открываются на поверхности слизистой оболочки, расположенной вокруг миндалины. Снаружи от подслизистой основы лежат поперечнополосатые мышцы глотки – аналог мышечной оболочки.
Глоточная миндалина расположена в участке дорсальной стенки глотки, лежащем между отверстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими миндалинами. Во взрослом организме она выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Однако в криптах глоточной миндалины и у взрослого иногда встречаются участки псевдомногослойного реснитчатого эпителия, характерного для эмбрионального периода развития.
При некоторых патологических состояниях глоточная миндалина может быть очень сильно увеличена (т.н. аденоиды).
Язычная миндалина расположена в слизистой оболочке корня языка. Эпителий, покрывающий поверхность миндалины и выстилающий крипты, многослойный плоский неороговевающий. Эпителий и подлежащая собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрированы лимфоцитами, проникающими сюда из лимфатических узелков. На дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует промыванию и очищению крипт.
81. Крупные слюнные железы, их строение. Зубы и их развитие.
Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью - с другой. Она протягивается от основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea . Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis .
Pars nasalis pharyngis, носовая часть, в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae . Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius , который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea s. adenoidea (отсюда - аденоиды) (у взрослого она малозаметна).
Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом,tonsilla tubaria . Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпи-телиальное кольцо, описанное Н. И. Пироговым).
Pars oralis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.
Pars laryngea, гортанная часть, представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.
Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи - мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia buccopharyngea.
Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. Здесь слизистая приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при глотании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез и мышцы глотки, расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели). Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на три сжимателя (рис. 120), расположенных в^ 3 этажа: верхний, т. constrictor pharyngis superior, средний, т. constrictor pharyngis medius и нижний, т. constrictor pharyngis inferior. Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tuberculum pharyngeum затылочной кости, processus pterygoideus клиновидной), на нижней челюсти (linea mylohyoidea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), - волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, raphe pharyngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:
1. М. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца, начинается от processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.
2. М. palatopharyngeus, нёбно-глоточная мышца (описана выше, см. «Мягкое нёбо»).
Акт глотания. Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных.
Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. levator veli palatini и tensor veli parati-ni) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopha-ryngeus). Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется от ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyoglossus опускается книзу; он давит на надгортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.
Лимфоидная ткань глотки представлена небными миндалинами, язычной миндалиной, носоглоточной миндалиной, парой трубных миндалин, и многочисленными отдельными скоплениями лимфоидной ткани на задней стенке глотки.
Небные миндалины расположены по бокам от мягкого неба, в нишах между передними и задними небными дужками. Язычная миндалина, расположена на верхней поверхности корня языка, носоглоточная миндалина расположена на своде носоглотки, пара небольших трубных миндалин расположена позади отверстия слуховых труб в носоглотке
Объединенная лимфоидная ткань всех миндалин называется лимфоидным глоточным кольцом , относится к иммунной системе организма, В лимфоидной ткани образуются малые лимфоциты, лимфоидная ткань очищает протекающую по ней лимфу от микробов, токсических веществ, вырабатывает защитные антитела.
При воспалении лимфоидная ткань уплотняется и увеличивается, особенно в детском возрасте, когда ребенок приспосабливается к окружающей среде. Лимфоидная система в этом возрасте значительно увеличивается в размерах, а атрофируется с началом половой зрелости, когда защитную функцию начинают выполнять и гормоны.
Небные миндалины, являющиеся частью лимфоидной системы, располагаются в углублении между дужками с двух сторон, состоят из лимфоидной ткани, с покровным эпителием снаружи. Боковая поверхность небных миндалин между дужками, покрыта плотной оболочкой из соединительной ткани. От оболочки в толщу миндалин отходят волокна, создающие в миндалине сеть, между волокнами которой располагаются шаровидные скопления лимфоцитов и других лимфоидных клеток, которые называются фолликулами. Рис. 44. Общий вид небных миндалин, и строение небных миндалин.
Открытая поверхность нёбных миндалин, обращенная в полость глотки, содержит 16 – 18 извилистых каналов, с большим количеством ответвлений, которые пронизывают всю толщу лимфоидной ткани, и называются лакунами. В лакунах могут скапливаться отмершие лимфоциты, лейкоциты, и просто остатки пищи. Такое строение небных миндалин, и расположение в области прохождения пищевого комка и воздушной струи создают возможность для острого и хронического воспаления небных миндалин. Острое воспаление небных миндалин называется ангиной, а хроническое воспаление называется хроническим тонзиллитом.
На слизистой оболочке задней стенки ротовой части глотки также имеются небольшие скопления лимфоидной ткани, выполняющие защитную функцию. Воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки называется фарингитом , от латинского названия глотки.
Лекция 12
Функциональные особенности глотки и заболевания глотки .
Глотка проводит и регулирует распределение и направление воздушных, и пищевых потоков, принимает участие в образовании и усилении звуков речи, что обеспечивается строением глотки, и регулирующей функцией нервной системы. Мягкое небо, благодаря периферической и центральной иннервации, регулирует распределение воздушных и пищевых потоков при дыхании, голосообразовании, и глотании.
Во время спокойного дыхания через нос , мягкое небо опущено вниз, касается корня языка, и пропускает воздух, который свободно проходит из носоглотки в ротовую, и гортанную части глотки. Одновременно с этим надгортанник поднят, и пропускает воздух в гортань. Рис.71. Схема полости носа, рта, глотки и гортани. Мягкое небо, и надгортанник на схеме черного цвета.
Во время речи мягкое небо, растягиваясь, поднимается вверх и прижимается к складке слизистой оболочки задней стенки глотки, отделяя полость носоглотки от полости рта, благодаря чему большая часть выдыхаемого воздуха выходит через полость рта. При этом мягкое небо очень быстро, также как голосовые складки и надгортанник, производит движения полностью или частично перекрывающие поток воздуха в носоглотку. Различные положения мягкого неба влияют на образование гласных и согласных звуков, последние образуются при опущенном мягком небе.
На фазе выдоха с помощью мягкого неба, совместно с полостью рта и полостью носа, формируются характерные частоты, по которым наше ухо отличает один гласный звук от другого, и усиливаются звуки речи.
Характерные для гласных звуков частоты образуются благодаря резонансу полости рта, полости глотки, и полости носа.
Особенно широким диапазоном усиления звуков обладает носоглотка , которая формирует тембровые особенности голоса в зависимости от степени сокращения и расслабления мышц мягкого неба, и изменяющихся в зависимости от этого объемов воздуха в глотке и полости рта.
Если носовое дыхание затруднено, и дыхание происходит через рот, то мягкое небо поднимается, а язык опускается, чтобы пропустить воздух. При затруднённом носовом дыхании мягкое небо становится преградой для воздушной струи, и его колебания создают неприятные звуки храпения (ронхопатия). Храпение наблюдается при удлиненном, утолщенном, раздраженном от курения и алкоголя мягком небе, при снижении тонуса мышц мягкого неба. Храпение возникает у людей с избыточным весом, у лиц, с увеличенной носоглоточной миндалиной, и, перенесших удаление аденоидов.
В момент глотания дыхательный процесс тормозится, одновременно надгортанник опускается, и закрывает вход в гортань. Пища из полости рта проходит за передние, небно-язычные дужки миндалин, где она соприкасается с тканью миндалин, и раздражает рецепторы мягкого неба и глотки. В этот момент, мягкое небо поднимается, присоединяется к задней стенке глотки, и отделяет ротоглотку от носоглотки, то есть не позволяет пище попасть в носоглотку. Одновременно сокращаются мышцы небных дужек и верхние констрикторы глотки, и пища проходит в глотку.
В это же время, гортань поднимается под корень языка, надгортанник под давлением языка опускается назад и закрывает вход в гортань, черпало - надгортанные складки суживают вход в гортань, ложные и истинные голосовые складки суживают голосовую щель, и гортань полностью изолирует себя от пищевого потока. Рис. 66. Гортань под корнем языка. Пища стекает в глотку по язычной поверхности надгортанника.
При глотании жидкости в полости рта создается высокое давление за счет сокращения мышц дна полости рта, языка и мягкого неба, и жидкость без участия констрикторов глотки, попадает в пищевод.
У новорожденного, при сосании, в полости рта создается отрицательное давление, и молоко всасывается в полость рта с определенным напряжением. Мягкое небо новорожденного относительно широкое и короткое располагается почти горизонтально, и не присоединяется к задней стенке глотки, что обеспечивает свободное дыхание при сосании.
Гортань у новорожденных и детей грудного возраста расположена относительно высоко, надгортанник даже виден над корнем языка. Пища при глотании обходит надгортанник с двух сторон, и через грушевидные ямки стекает в гортаноглотку.
Движения небно-глоточного затвора и надгортанника, также как и голосовых складок, осуществляется синхронно с помощью нервных импульсов, приходящих к ним по YII паре лицевых, IХ паре языкоглоточных, и Х паре блуждающих черепно-мозговых нервов, деятельность которых постоянно контролируется центральными отделами нервной системы
Для того чтобы определить небно-глоточную недостаточность надо попросить ребенка надуть щеки и выдуть воздух. Если ребенок не может этого сделать, и воздух выходит через нос, то это указывает на небно-глоточную недостаточность, на нарушение небно-глоточного затвора.
Заболевания глотки.
Рубцовые деформации глотки могут возникать в результате глубокого поражения слизистой оболочки глотки после инфекционных заболеваний (скарлатина, дифтерия, сифилис), а также после термических и химических ожогов слизистой оболочки горячей пищей, горячим паром, кислотами и едкими щелочами. В этих случаях возможны изъязвления, омертвение отдельных участков слизистой оболочки мягкого неба, с последующим грубым рубцеванием, сопровождающимся деформацией мягкого неба, небных дужек, когда они притягиваются к задней стенке глотки, и сращиваются с ней, или становятся асимметричными, смещаясь в одну сторону, в результате чего нарушается их функция.
В этих случаях, мягкое небо не в состоянии напрягаться и отделять носоглотку от ротоглотки, в носоглотку поступает жидкая пища, вызывая раздражение и кашель. Пища может попадать в дыхательные пути, вызывать пневмонию.
Нарушается и образование звуков речи, речь приобретает носовой тембр, становится тихой, не внятной. В настоящее время, значительно уменьшилось количество заболеваний дифтерией, и уменьшилось число рубцовых деформаций глотки в связи с профилактическими прививками.
Грубые рубцы слизистой оболочки глотки и пищевода, приводящие к непроходимости пищевода, возникают при случайном употреблении детьми концентрированной уксусной кислоты и едкой щелочи, что вызывает тяжелые последствия в виде нарушения проходимости пищи. Для профилактики ожогов бытовыми кислотами и щелочами необходимо сделать их недоступными для ребенка, хранить в положенном месте.
Инородные тела глотки . Инородным телом глотки часто является рыбная кость, у детей инородным телом может быть любая мелкая деталь от игрушки, которую дети любят прятать во рту. Рыбные кости, или мелкие мясные кости могут внедряться в нижние полюсы небных миндалин, в передние и задние дужки, корень языка, особенно в области валлекул и в грушевидных ямок.
При остром инородном теле появляются колющие боли при глотании. Опасность представляет инородное тело глотки значительной величины, если оно располагается в гортанной части глотки и затрудняет дыхание. Инородные тела гортанной части глотки удаляются специалистами, после удаления остается ощущение инородного тела в виде боли и неприятных ощущений, которые постепенно проходят.
При питье воды из стоячих водоемов, в глотку попадают пиявки, которые присасываются к слизистой оболочке и вызывают приступ кашля, появляется кровь в полости рта, затрудняется речь. Дети обычно напуганы, часто скрывают происшедшее. Удаляют пиявки путем полоскания горла соленым раствором.
Гипертрофия небных миндалин это увеличение лимфаденоидной ткани, которая является иммунной тканью и увеличивается чаще в детском возрасте, когда детский организм приспосабливается к внешней среде, после повторных воспалительных заболеваний. Гипертрофия небных миндалин может возникать как проявление общего врожденного увеличения лимфаденоидной ткани. Поэтому гипертрофия небных миндалин часто сочетается с гипертрофией носоглоточной миндалины, при этом увеличенные небные миндалины соприкасаются между собой, нарушая дыхание, глотание и речь.
Условным ориентиром для определения степени гипертрофии является вертикальная линия, проведенная через переднюю, небно-язычную дужку миндалины, и горизонтальная линия, проведенная через мягкое небо. Расстояние между ними делят на три части. 1 степень гипертрофии, когда небные миндалины увеличиваются на 1 3 этого расстояния, 2 степень гипертрофии, когда миндалины занимают 2 3 промежутка, 3 степень гипертрофии, когда миндалины доходят до язычка, и соприкасаются друг с другом. Рис. 79. Гипертрофия небных миндалин.
При 3 степени гипертрофии небных миндалин, когда возникают нарушения дыхания, особенно по ночам, нарушения глотания и речи, тогда прибегают к хирургическому лечению. Операцию производят, удаляя частично миндалины, выступающие за края небных дужек. При частичном удалении небных миндалин возможна деформация лакун миндалин, нарушение их дренирующей функции и возникновение воспаления в послеоперационном периоде. Поскольку небные миндалины являются органами иммунной системы, их удаление должно быть обусловлено особыми обстоятельствами.
Ангина переводится, как сжимать, душить - инфекционное заболевание небных миндалин, широко распространенное среди детей. Ангина редко сопровождается удушьем, поэтому, наряду с ангиной, применяют термин острый тонзиллит . Среди острых тонзиллитов различают катаральную, фолликулярную и лакунарную ангины.
Катаральная ангина характеризуется поверхностным поражением миндалин, что проявляется покраснением и отеком слизистой оболочки миндалин, незначительным количеством слизистого, гнойного налета. Местные изменения в виде боли при глотании сопровождаются общей слабостью, головной болью, иногда болью в суставах. Часто бывает озноб и незначительное повышение температуры. Катаральная ангина длится один, два дня и часто переходит в фолликулярную ангину, или лакунарную. Катаральная ангина характеризуется покраснением и отеком небных миндалин и отличается от катара верхних дыхательных путей, при котором воспаляется слизистая оболочка всех трех отделов глотки.
Рис.80. Катаральная ангина.
Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением ткани миндалин, именно фолликул. На покрасневших и отечных миндалинах располагаются многочисленные, величиной с зерно желтые, нагноившиеся фолликулы. В дальнейшем гнойнички увеличиваются и вскрываются. По сравнению с катаральной ангиной, фолликулярная ангина протекает тяжелее, сопровождается высокой температурой, общей слабостью, головной болью, болью в области сердца, в горле, мышцах и суставах. Увеличиваются шейные лимфатические железы, в крови увеличивается количество лейкоцитов, часто наступает поражение почек, в результате чего нарушается фильтрация мочи, и в ней обнаруживается белок и кровь.
Рис. 81. Фолликулярная ангина.
Лакунарная ангина характеризуется появлением на покрасневшей и припухшей поверхности миндалин беловатых налетов, расположенных в лакунах, которые являются отверстиями каналов, разветвляющихся в миндалинах. Налеты могут сливаться и покрывать большую часть поверхности миндалин, но не выходят за пределы миндалин, и хорошо снимаются, чем отличаются от дифтерии. Существует правило, по которому следует обязательно брать мазок с налета на миндалинах в стерильную пробирку и направлять мазок в микробиологическую лабораторию, где делают посев с целью выявить возбудителя дифтерии. Подобная профилактическая мера помогает выявить заболевание дифтерией, и предотвратить его распространение.
Рис.82. Лакунарная ангина.
Больные с катаральной, фолликулярной и лакунарной ангинами лечатся на дому. В первые дни заболевания лучше соблюдать постельный режим, только при тяжелом течении заболевания больные госпитализируются в инфекционное отделение. В домашних условиях необходимо изолировать больного от остальных членов семьи, выделив больному отдельную посуду, полотенце. Заболевших детей в детском саду, лагере, интернате следует изолировать от коллектива, и поместить в отдельной палате под наблюдением медицинской сестры. После ухода за больным тщательно мыть руки с мылом, поскольку инфекция при ангине крайне агрессивная.
Желательно давать больному много пить, подогретые соки, компоты, чай с лимоном, минеральную воду, чтобы выводить из организма продукты интоксикации. Диета больного должна быть легкоусвояемой, молочно-растительной, богатой витаминами. При катаральной ангине показаны полоскания смягчающими средствами типа отвара шалфея или ромашки. При фолликулярной и лакунарной ангине проводят полоскание горла теплыми растворами питьевой соды, борной кислоты, фурацилина, перекиси водорода. Полоскания проводят 3 – 4 раза в день, после приема пищи, не надо слишком энергично полоскать, чтобы не травмировать воспаленные миндалины, не следует смазывать миндалины, чтобы глубже не внедрилась инфекция. При благоприятном течении ангины срок ограничения активности в среднем составляет 10 – 12 дней, однако в ближайший месяц нужна консультация отоларинголога о необходимости диспансерного наблюдения за ребенком.
Лечение проводят антибиотиками пенициллинового ряда, которые активно подавляют и разрушают возбудителей ангины. При противопоказаниях к антибиотику назначают аэрозоль диоксидина поочередно на правую и левую миндалины по 4 раза в сутки в течение 5 – 7 дней, фарингосепт в качестве сосательных таблеток по 3 – 5 таблеток в сутки. Применяют тепло в виде сухой ватно-марлевой повязки, согревающего компресса на область шеи.
Наряду с воспалением небных миндалин, остро воспаляются и другие миндалины глоточного кольца. Это носоглоточная миндалина, миндалина корня языка, лимфаденоидная ткань боковых стенок глотки и гортани, а также валики лимфаденоидной ткани вокруг отверстия слуховых труб в носоглотке.
Для острого воспаления носоглоточной миндалины (аденоидит ) характерны боли в горле, отдающие в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание. Повышается температура тела, возможно появление слизистого, гнойного отделяемого, которое стекает по задней стенке глотки. Воспаление носоглоточной миндалины сопровождается гипертрофией ткани миндалины, особенно в возрасте от 3 до 9 лет. К 10 – 12 годам ткань миндалины значительно уменьшается.
Гипертрофия носоглоточной миндалины может вызвать нарушение роста скелета лица, особенно верхней или нижней челюстей, высоким и узким становится твердое небо, у ребенка появляется «аденоидное» выражение лица из-за постоянно полуоткрытого рта. Отмечается затруднение носового дыхания, кашель, храп, увеличенные аденоиды приводят к снижению слуха, появляется закрытая ринофония (гнусавость), нарушается артикуляция звуков речи, возможно ночное недержание мочи, ребенок часто болеет простудными заболеваниями.
Аденоидные разрастания отличают от опухоли (ангиофиброма) носоглотки, которая также может вызывать воспаление среднего уха, но для опухоли характерны часто повторяющиеся, значительные носовые кровотечения.
Лечение аденоидных вегетаций зависит не только от степени их увеличения, но и от проявления. Небольшие аденоидные вегетации лечат консервативно, но, если при небольших аденоидах отмечается нарушение проходимости слуховых труб, частые отиты и понижение слуха, то показано хирургическое удаление аденоидов (аденотомия).
Показанием для хирургического удаления аденоидов является значительное увеличение ткани миндалин и постоянное затруднение носового дыхания. Рис.83. Удаление аденоидов. В некоторых случаях остатки аденоидной ткани по краям носоглотки после операции могут разрастаться, и ребенку может быть показана повторная операция.
У детей с расщеплением мягкого неба аденоиды удалять не следует, поскольку это приведет к усилению небно-глоточной недостаточности. После аденотомии в течение 2 –3 дней ребенку надо находиться дома, питье и еда, для предупреждения кровотечения, должны быть не горячими.
Не всегда после операции у детей восстанавливается носовое дыхание, и требуется специальное восстановительное лечение. Показана гимнастика, улучшающая дыхание, в виде наклонов туловища в стороны, вперед и назад.
Упражнения для улучшения носового дыхания, когда ребенок в положении стоя закрывает правую половину носа, и медленно вдыхает и выдыхает воздух левой половиной носа, затем наоборот.
Для укрепления дыхательных мышц можно использовать полоскание горла. Для этого берется стакан теплой воды для полоскания, и при каждом полоскании вначале произносится звук «а-а-а», а затем «о-о-о», и так пока не закончится вода в стакане.
Спустя 1 – 2 месяца после операции полезно пребывание на море. Полезны контрастные умывания лица, когда сначала надо умыться горячей водой (38 0 – 40 0) а затем прохладной (комнатной температуры, 25 0). Частью общего закаливания является постепенное привыкание к употреблению воды, соков комнатной температуры, когда постепенно, через каждые 5 – 7 дней понижают температуру воды или сока, и делают ее индивидуально оптимальной.
В носоглотке, у юношей 10 – 18 лет, встречается опухоль, которая называется юношеской ангиофибромой, поскольку после 20 лет она прекращает свой рост, и атрофируется. Опухоль является результатом, аномально отделившихся в период эмбриогенеза, остатков мезенхимы в носоглотке, и содержит большое количество сосудов. Поэтому, наряду с нарушением носового дыхания, и аденоидным видом лица, для больных характерны периодические, массивные, носовые кровотечения.
Для воспаления язычной миндалины, которая располагается на корне языка, характерны боли при выдвижении языка наружу, и при глотании, воспаление язычной миндалины может переходить на соединительную и мышечную ткани языка. В язычной миндалине могут застревать инородные тела.
Фарингит это острое воспаление лимфаденоидной ткани боковых валиков глотки и слизистой оболочки глотки. У ребенка фарингит редко бывает первичным, изолированным, чаще фарингит является результатом распространения воспалительного процесса со слизистой оболочки полости носа при рините, при аденоидите.
Для фарингита характерны сухость, жжение, ощущение инородного тела, сухой кашель, небольшая боль при глотании, небольшое повышение температуры, на задней стенке глотки в области боковых валиков возникает припухлость и покраснение. Детям старшего возраста показаны щелочные полоскания, ингаляции, детям младшего возраста лучше делать орошения. Нужна щадящая диета, с исключением кислой и раздражающей пищи. Помогают таблетки фарингосепта, название которых соответствует латинскому названию глотки.
Острое воспаление лимфаденоидной ткани, находящейся у входа в гортань и в ее желудочках (гортанная ангина) характеризуется очень резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, черпаловидных хрящей, отечностью голосовых складок и сужением голосовой щели, что вызывает удушье и сопровождается болезненностью гортани при ощупывании. Заболевание опасно своими проявлениями и требует госпитализации, или постоянного наблюдения из-за опасности возникновения удушья.
Хронический тонзиллит это общее инфекционно-аллергическое заболевание с местным, стойким хроническим, рецидивирующим воспалением небных миндалин. В детском возрасте частота заболевания составляет 12% - до15%. Причиной возникновения воспаления могут быть собственные болезнетворные микробы, которых очень много на поверхности миндалин, поэтому хронический тонзиллит является аутоинфекцией, или собственной инфекцией.
В развитии хронического тонзиллита играют роль многие факторы, но чаще заболевание возникает после повторных ангин. Однократно возникающая ежегодно ангина считается частой. После перенесенной ангины небные миндалины не всегда полностью восстанавливаются, отверстия лакун на поверхности миндалин могут закрываться, нарушается отток из миндалины, и в ее глубине формируется воспалительный процесс.
Хронический тонзиллит может протекать без ангин, когда воспалительный процесс в миндалинах связан с пониженной общей сопротивляемостью организма.
Одной из характерных местных особенностей хронического тонзиллита являются сращения между дужками миндалин и тканью миндалин. Величина миндалин значения не имеет, однако увеличенная миндалина чаще подвергается воспалению в результате постоянного ее сдавливания дужками. Наличие в миндалинах гнойного содержимого с неприятным запахом может подтверждать течение хронического тонзиллита.
Еще одним симптомом хронического тонзиллита являются болезненные и увеличенные лимфатические узлы у угла нижней челюсти. К общим симптомам относится небольшое повышение температуры по вечерам, периодически возникающие боли в области сердца и суставах. Характерным для хронического тонзиллита является одновременное наличие взаимосвязанных с ним заболеваний, таких как ревматизм, нефрит, полиартрит, эндокардит. Рис.84. Местные признаки хронического тонзиллита.
Лечение хронического тонзиллита бывает консервативным, что выражается в местном воздействии на миндалины и в общеукрепляющем воздействии на организм.
Местным методом лечения является промывание лакун миндалин с помощью специального шприца, которое способствует удалению, или уничтожению болезнетворных микроорганизмов в миндалинах и благоприятно действует на ткань миндалин. Возможно полоскание слизистой оболочки антисептическими растворами, иногда в саму ткань миндалин с помощью инъекции вводят антибиотики, гормоны. Проводят ультрафиолетовое облучение на область лимфатических узлов, или непосредственно на миндалины через специальный тубус. УВЧ терапией, терапией лазером воздействуют на поднижнечелюстную область, вызывая расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспаления.
С помощью ультразвуковых аэрозолей направленно осаждают такие лекарственные препараты, как раствор диоксидина, гумизоль, лизоцим на слизистую оболочку миндалин. Применяют лечебные грязи в виде аппликаций на поднижнечелюстную область. Противопоказанием для физиотерапевтических процедур является декомпенсация сердечной деятельности, беременность, онкологические заболевания.
Для повышения общей сопротивляемости организма применяют витамины группы «С», »В», «Е», «К», биостимуляторы (апилак, алоэ).
Показанием для полного удаления небных миндалин является отсутствие эффекта от консервативного лечения, когда миндалины являются источником инфекции и приводят к обострению, сопряженных с ними заболеваний, таких как ревматизм и нефрит. Хирургическое лечение хронического тонзиллита заключается в полном удалении небных миндалин вместе с прилежащей капсулой.
Удаление миндалин, подверженных хроническому воспалению, оказывает благоприятное влияние на околоносовые пазухи носа, предупреждает развитие пороков сердца.
Для профилактики хронического тонзиллита надо проводить закаливание организма, общеукрепляющее лечение, следить за состоянием зубов, не допуская их кариеса. Периодические осмотры специалиста в детских учреждениях направлены на раннюю диагностику заболевания хроническим тонзиллитом и тщательное лечение заболевания.
Нервно-мышечные нарушения мягкого неба различают как центральные и периферические.Центральные нарушения функции мягкого неба возникают при поражении нисходящих, проводящих нервных путей, которые начинаются от двигательных, нервных клеток в задненижних отделах передних центральных извилин лобных долей мозга. Нервные, проводящие волокна в составе ядерного, пирамидного пути проходят через колено внутренней капсулы, основание ножки мозга. В мосту мозга, непосредственно перед ядрами, волокна переходят на противоположную сторону ствола мозга, к двигательным ядрам YII лицевого нерва, IX языкоглоточного нерва, и X блуждающего, черепно-мозговых нервов. Проводящие, нервные пути из обоих полушарий мозга подходят к двигательным ядрам очень компактно.
Поражение проводящих путей над ядрами, возникает в результате нарушения эмбриогенеза, ранних кровоизлияний в вещество мозга во время родов, при синдроме сдавливания их опухолью или кровоизлиянием, находящимся в одном из полушарий мозга. Учитывая компактность расположения ядер, и, подходящих к ним корково-ядерных путей, возможно двустороннее поражение в мосту мозга.
Поражение центральных проводящих путей в одном полушарии головного мозга не вызывает нарушения подвижности мягкого неба, за счет двусторонней корковой иннервации.
Центральные поражения функции мягкого неба характеризуются двусторонним ограничением подвижности мягкого неба, которое в начальной стадии трудно улавливается визуально, и распознается по легкому, носовому оттенку речи. Глоточный рефлекс может быть нормальным, и даже повышенным, сохраняется подвижность мягкого неба при прикосновении зондом, но при фонации напряжение мягкого неба отсутствует, голос с носовым оттенком. Для центрального поражения мышц мягкого неба чаще характерны негрубые формы поражения.
Периферические поражения мышц мягкого неба называют так жебульбарным параличом, поскольку процесс развивается в ядрах продолговатого мозга, старое название которого бульбарный мозг, из-за сходства его строения с луковицей. При бульбарном параличе возникает парез или паралич мышцмягкого неба, или ядерно-корешковое поражение мышц мягкого неба, поскольку параличобусловленпервичным поражением двигательных ядер и корешков IX языкоглоточного и X блуждающего нервов в продолговатом мозге. Такие поражения возникают при опухолях одной половины продолговатого мозга, или опухолях основания черепа. Поражения проявляются односторонними изменениями мышц глотки и гортани.
В покое мягкое небо свисает на пораженной стороне, а задняя дужка стоит ниже здоровой, при фонации задняя дужка отстает в движении по сравнению со здоровой стороной, средняя линия мягкого неба слегка перетягивает в здоровую сторону. То есть мышцы мягкого неба на пораженной стороне не напрягаются при фонации, и не напрягается даже при раздражении их зондом, не вызывается глоточный рефлекс. Нарушается глотание, появляется кашель при еде, из-за попадания пищи в дыхательные пути, жидкая пища вытекает через нос, голос становится глухим.
Нарушение функции мягкого неба может иметь функциональный характер, и возникать иногда после удаления небных миндалин, когда у ребенка появляется носовой оттенок голоса. Напряжение мышц мягкого неба в этом случае нарушается из-за отека и воспаления в мышечной ткани в результате механических манипуляций. Недостаточность напряжения мышц мягкого неба приводит к тому, что воздух при речи утекает в нос, укорачивается фонационный выдох, а дыхание становится частым и поверхностным, уменьшается давление в полости рта. В результате нарушается четкость речи, особенно нарушается четкость согласных фонем, такие дети нуждаются в специальных логопедических занятиях.
На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются большие скопления лимфоидной ткани. В совокупности они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательные и пищеварительные пути. Наиболее крупные скопления этого кольца носят название миндалин. По месту их расположения различают небные миндалины, глоточную миндалину, язычную миндалину . Кроме перечисленных миндалин, в слизистой оболочке переднего отдела пищеварительной трубки существует ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых наиболее крупными являются скопления в области слуховых труб – трубные миндалины и в желудочке гортани – гортанные миндалины .
Миндалины выполняют в организме важную защитную функцию, обезвреживая микробы, постоянно попадающие из внешней среды в организм через носовые и ротовое отверстия. Наряду с другими органами, содержащими лимфоидную ткань, они обеспечивают образование лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.
Развитие. Небные миндалины закладываются на 9-й неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного реснитчатого эпителия латеральной стенки глотки, под которым лежат компактно расположенные мезенхимные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11-12-й неделе формируется тонзиллярный синус, эпителий которого перестраивается в многослойный плоский, а из мезенхимы дифференцируется ретикулярная ткань; появляются сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высокими эндотелиоцитами. Происходит заселение органа лимфоцитами. На 14-й неделе среди лимфоцитов определяются главным образом Т-лимфоциты (21 %) и немного В-лимфоцитов (1 %). На 17-18-й неделе появляются первые лимфатические узелки. К 19-й неделе содержание Т-лимфоцитов возрастает до 60 %, а В-лимфоцитов - до 3 %. Рост эпителия сопровождается формированием в эпителиальных тяжах пробок из ороговевающих клеток.
Глоточная миндалина развивается на 4-м месяце внутриутробного периода из эпителия и подлежащей мезенхимы дорсальной стенки глотки. У эмбриона она покрыта многорядным мерцательным эпителием. Язычная миндалина закладывается на 5-м месяце.
Миндалины достигают максимального развития в детском возрасте. Начало инволюции миндалин совпадает с периодом полового созревания.
Строение. Небные миндалины во взрослом организме представлены двумя телами овальной формы, расположенными по обеим сторонам глотки между небными дужками. Каждая миндалина состоит из нескольких складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфатические узелки (noduli lymphathici). От поверхности миндалины в глубь органа отходят 10–20 крипт (criptae tonsillares), которые разветвляются и образуют вторичные крипты. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Во многих местах, особенно в криптах, эпителий часто бывает инфильтрирован (заселен) лимфоцитами и гранулоцитами. Лейкоциты, проникающие в толщу эпителия, обычно в большем или меньшем количестве выходят на его поверхность и мигрируют навстречу бактериям, попадающим в полость рта вместе с пищей и воздухом. Микробы в миндалине активно фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, при этом часть лейкоцитов погибает. Под влиянием микробов и различных ферментов, выделяемых лейкоцитами, эпителий миндалины часто бывает разрушен. Однако через некоторое время за счет размножения клеток эпителиального пласта эти участки восстанавливаются.
Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие сосочки, вдающиеся в эпителий. В рыхлой волокнистой соединительной ткани этого слоя расположены многочисленные лимфатические узелки. В центрах некоторых узелков хорошо выражены более светлые участки – герминативные центры. Лимфоидные узелки миндалин чаще всего отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Однако некоторые узелки могут сливаться. Мышечная пластинка слизистой оболочки не выражена.
Подслизистая основа , располагающаяся под скоплением лимфоидных узелков, образует вокруг миндалины капсулу, от которой в глубь миндалины отходят соединительнотканные перегородки. В этом слое сосредоточены основные кровеносные и лимфатические сосуды миндалины и ветви языкоглоточного нерва, осуществляющие ее иннервацию. Здесь же находятся и секреторные отделы небольших слюнных желез. Протоки этих желез открываются на поверхности слизистой оболочки, расположенной вокруг миндалины. Снаружи от подслизистой основы лежат поперечнополосатые мышцы глотки – аналог мышечной оболочки.
Глоточная миндалина расположена в участке дорсальной стенки глотки, лежащем между отверстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими миндалинами. Во взрослом организме она выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Однако в криптах глоточной миндалины и у взрослого иногда встречаются участки псевдомногослойного реснитчатого эпителия, характерного для эмбрионального периода развития.
При некоторых патологических состояниях глоточная миндалина может быть очень сильно увеличена (т.н. аденоиды).
Язычная миндалина расположена в слизистой оболочке корня языка. Эпителий, покрывающий поверхность миндалины и выстилающий крипты, многослойный плоский неороговевающий. Эпителий и подлежащая собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрированы лимфоцитами, проникающими сюда из лимфатических узелков. На дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует промыванию и очищению крипт.
Классификация тонзиллитов И. Б. Солдатова
Классификация хронического тонзиллита Б. С. Преображенского
Классификация хронического тонзиллита Л. А. Луковского
Осложнения синуитов
Местные гнойно-воспалительные процессы:
- Риногенные внутриорбитальные осложнения
- Внутричерепные
- Остеомиелит лобной кости или верхней челюсти.
Внутриглазничные осложнения : контактный путь проникновения –наличие общих тонких костных стенок с глазницей. Гематогенный путь (по передней и задней этмоидальной артерии и вене).
Клиническая картина:
- Общие симптомы: общевоспалительный, интоксикационный
- Риногенные симптомы (фурункул носа, абсцесс нососвой перегородки, признаки гнойного синуита).
- Орбитальные признаки:
Реактивный отек – часто у детей при патологии мягких тканей носа, гайморите, эмоидите и др. Первоначальный, негнойный процесс. Безболезненный, мягкий отек.
Остеопериостит глазничной стенки – боль в области глазницы усиливается при надавливании на глазничное яблоко, при движении глазных яблок, инъекция склер и др.
Субпериостальный абсцесс – все что характерно для остеопериостита в сочетании с смещением глазных яблок кверху (если верхнечелюстная пазуха), книзу (если фронтит), латерально – при этмоидите. Гнойник выбухающий в полость орбиты.
Ретробульбарный абсцесс – сильная боль, выраженный экзофтальм, ограничение подвижности глазных яблок.
Флегмона орбиты – экзофтальм, офтальмоплегия (полная неподвижность) и др.
Лечение: оперативное вскрытие наружным доступом причинной пазухи, оперативное вмешательство на тканях глазницы. При соответствующем терапевтическом лечении (очень интенсивно).
Предлагает различать три формы хронического тонзиллита:
А. Компенсированную.
(Эта форма представляет собой дремлющий очаг хронической инфекции миндалин.)
Б. Субкомпенсированную. (наблюдаются частые обострения. В силу значительного снижения общей реактивности организма и его аллергизации имеется состояние неустойчивой, неполной компенсации.
В. Декомпенсированную. (К декомпенсированному хроническому тонзиллиту относятся формы протекающие с местными и общими осложнениями (паротонзиллит, парафарингит, тонзиллогенная интоксикация), так и формы хронического тонзиллита, протекающие с тонзиллогенными инфекционно-аллергическими заболеваниями органов и систем (ревматизм, нефрит).
I. Простая форма. К ней относятся случаи хронического тонзиллита, протекающие лишь с местными симптомами, субъективными жалобами и объективными признаками заболевания, с частыми ангинами, а в других случаях – без повторных ангин ("безангинный" хронический тонзиллит).
II. Токсикоаллергическая форма. Возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов. Сюда относятся формы хронического тонзиллита, протекающие с субфебрилитетом, с явлениями тонзиллогенной интоксикации; нередко констатируется тонзилло-кардиальный синдром и т.д. Важность токсико-аллергических проявлений неодинакова, и поэтому целесообразно различать 1 степень (с более легкими явлениями) и 2 степень (со значительно выраженными явлениями).
I. Острые.
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангина.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах.
II. Хронические.
1. Неспецифические:
а) компенсированная форма;
б) декомпенсированная форма.
2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме.
Патологоанатомическая классификация хронического тонзиллита В. Н. Зак
1. Хронический поверхностный тонзиллярный лакунит, язвенный или неязвенный. Воспалительный процесс локализуется преимущественно в лакунах миндалин.
2 А. Хронический паренхиматозный тонзиллит (обостренный). Наибольшие изменения наблюдаются в лимфаденоидной ткани (очаги размягчения, смазанность границ фолликулов).
2 Б. Поверхностный хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит. На первый план выступает обильное разрастание соединительной ткани в паренхиме миндалин.
3. Глубокий хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит.
Лимфо-эпителиальное глоточное кольцо - крупное скопление лимфоидной ткани в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, в состав которого входят глоточная, язычная, гортанная, трубные и небные миндалины, а также единичные фолликулы, рассеянные в слизистой оболочке ротоглотки и глотки. Встречаются скопления лимфоидной ткани на задней и боковых стенках глотки, в грушевидных синусах и в области желудочков гортани.
Лимфоидный аппарат в глотке расположен кольцеобразно, в связи с чем он получил название «лимфаденоидного глоточного кольца» Вальдейера-Пирогова.
Признаки, отличающие нёбные миндалины от других лимфоидных образований глотки:
· В нёбных миндалинах имеются лакуны, переходящие в крипты, которые древовидно разветвляются до 4-5 порядка и распространяются на всю толщу миндалины, в то время как в язычной и глоточной миндалинах имеются не крипты, а борозды или расщелины без разветвлений.
· Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности: во всех миндалинах, кроме нёбных, он распространяется только на их поверхность. В нёбных миндалинах лимфоидная масса контактирует с эпителием на большой поверхности стенок крипт. Эпителий здесь легко проницаем для лимфоцитов и антигена в обратную сторону, что стимулирует выработку антител.
· Нёбные миндалины окружены капсулой - плотной соединительнотканной оболочкой, покрывающей миндалину с латеральной стороны. Нижний полюс и зевная поверхность миндалины свободны от капсулы. Глоточная и язычная миндалины капсулы не имеют.
· В паратонзиллярной клетчатке верхнего полюса нёбных миндалин иногда располагаются слизистые железы Вебера, которые не сообщаются с криптами.
· Лимфаденоидная ткань с течением времени подвергается обратному развитию. Глоточная миндалина претерпевает инволюцию, начиная с 14-15 лет, язычная миндалина максимального развития достигает к 20-30 годам. Инволюция нёбных миндалин начинается также в 14-15 лет и сохраняется до преклонного возраста.
Основной функцией миндалин, является образование лимфоцитов - лимфопоэз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов, затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы, а также на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происходить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани.
Так же принимают участие в формировании иммунитета (образование антител), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот факт, что расположение нёбных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсических продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, а это, в свою очередь, лежит в основе формирования иммунитета. Само строение крипт - их узость и извилистость, большая общая поверхность их стенок - способствует длительному контакту антигенов и лимфоретикулярной ткани миндалины.
Нёбные миндалины выполняют элиминационную функцию, участвуя в выведении лишнего количества лимфоцитов. Большая площадь соприкосновения лимфаденоидной ткани с эпителием в криптах играет важную роль в миграции лимфоцитов через поверхность слизистой оболочки миндалин, сохраняя постоянный уровень лимфоцитов в крови.
Многие исследователи признают ферментативную функцию миндалин глоточного кольца, в частности нёбных миндалин. Биохимические анализы позволили обнаружить в ткани миндалин, а также в мигрирующих лимфоцитах различные ферменты - амилазу, липазу, фосфатазу и др., содержание которых возрастает после приема пищи. Этот факт подтверждает участие нёбных миндалин в оральном пищеварении.
